- ОРДИ
- Каналы
- Психопазлы сознания
- Терапия БАР: смена парадигм
Основные положения
Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это эндогенное психическое расстройство, проявляющееся в виде аффективных состояний: маниакальных и депрессивных, а иногда и смешанных состояний. При БАР у человека наблюдается частая смена настроения, перепады энергии, суицидальные наклонности.
В этой статье собраны ответы на самые актуальные вопросы о принципах классификации, диагностики и современнных подходах к терапии БАР от научного руководителя специального проекта для психиатров «Психопазлы сознания» Аведисовой Аллы Сергеевны.
Вопрос 1: Основания для классификации аффективных расстройств
Длительное время в классификации биполярного аффективного расстройства существовали некоторые противопоставления между подходами к чередующимся рекурентным расстройствам- депрессии, мании и гипомании.
Автором первого подхода был E. Kraepelin, который рассматривал гипоманию как «циклотимический темперамент» — предиктор маниакально-депрессивного психоза.
В основу его классификации была положена рекурентность. Другими словами, по мнению E. Kraepelin «не важно, какая полярность, главное, что аффективные эпизоды повторяются».
Вплоть до 60-х годов ХХ века господствовали крепелиновские представления об МДП, включавшем в себя и рекуррентные депрессии, и болезни, относящиеся, по современным представлениям, к биполярному спектру. В 1957 г. K. Leonhard предложил разделение аффективных психозов на монополярные и биполярные1-3.
В настоящее время существует несколько моделей расстройств биполярного спектра.
J. Klerman предложил следующий вариант классификации: БАР I – чередование маний и депрессий; БАР II – чередование гипоманий и депрессий; БАР III – циклотимия; БАР IV – индуцированные антидепрессантами и аутохтонные монополярные гипомании; БАР V – депрессии у больных, чьи родственники страдают БАР; БАР VI – монополярные мании у больных, родственники которых имеют отчетливо биполярные приступы4
Вопрос 2: Основные отличия критериев гипомании в классификациях DSM-IV и DSM-V
Критериями гипомании, согласно DSM-V являются не только патологическое или устойчивое приподнятое настроение и экспансивность, но и патологическое устойчивое повышение активности или энергии.
Критерий длительности гипомании остался без изменений- не менее 4 дней5,6.
Вопрос 3: Принципы дифференциальной диагностики БАР. Основные причины, по которым пациенты с БАР не обращаются за медицинской помощью
Если в настоящее время определение БАР как самостоятельной нозологии решено, то вопросы дифференциальной диагностики рекуррентного аффективного расстройства (РДР) и БАР, а также установление различий депрессивного синдрома в рамках этих расстройств составляют определенную диагностическую сложность7. Ключевым дифференциальным критерием диагностики БАР, как говорилось выше, является наличие гипоманиакальных или маниакальных фаз в анамнезе заболевания. Однако очень часто пациенты связывают гипоманиакальное или маниакальное состояние не с болезнью а, наоборот, со светлыми, положительными периодами в жизни, поэтому не обращаются к врачу и не сообщают о перенесенном «подъеме настроения».
Ближе к практике
Ближе к практике
Заболевание имеет весьма выраженные гендерные особенности. У мужчин БАР начинается раньше, чем у женщин, при этом первой фазой у них чаще бывает маниакальная, а у женщин — депрессивная8
Вопрос 4: Терапия БАР: смена парадигм
За последние годы произошли изменения не только в критериях БАР, но и смена парадигм лечения. Так на первом этапе была принята так называемая раздельная терапия депрессии и мании, на втором этапе исследователи придерживались мнения о преимуществах стабилизации состояния препаратами группы атипичных антипсихотиков.
В настоящее время для терапии БАР рекомендована комбинированная терапия. Это «стабилизаторы настроения» и атипичные антипсихотики.
Что касается группы антидепрессантов, их назначение не является обязательным. Более того, при некоторых типах БАР, в частности смешанных состояниях, быстрой смене фаз, препараты этой группы противопоказаны.
Кветиапин (оригинальный препарат Сероквель)– один из наиболее исследованных атипичных антипсихотиков для патогенетической терапии при БАР. В ряде клинических исследований, в том числе двойных слепых плацебоконтролируемых, подтверждена эффективность кветиапина для профилактики и лечения как маниакальных, так и депрессивных фаз в качестве единственного нормотимика или дополнительного препарата при недостаточной эффективности солей лития, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина9-11
Еще одним преимуществом Сероквеля по сравнению с препаратами лития, производными вальпроевой кислоты и, возможно, ламотриджином является отсутствие связи между концентрацией кветиапина в плазме крови и клиническим эффектом, что позволяет подбирать необходимую дозу без дополнительных лабораторных исследований11
В отличие от большинства других препаратов, эффективность которых при профилактике рецидивов у пациентов с быстроциклическими вариантами БАР не изучена, доказано положительное влияние препарата Сероквель на увеличение продолжительности ремиссии, а также «сглаживание остроты состояния»12. В 2002 г. Американская ассоциация психиатров признала комбинации соли лития + кветиапин (Сероквель) или вальпроат + кветиапин (Сероквель) средствами первой линии терапии БАР, в том числе быстроциклических вариантов13
оценка